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Text File  |  1993-01-06  |  1.0 KB  |  53 lines
  1. #5005
  2. @001 State the name of the declarant: 
  3. #end control section
  4. #5005
  5. /* Connecticut Living Will*/
  6.  
  7.  
  8. LIVING TESTAMENT AS PROVIDED BY CONNECTICUT STATUTES
  9. SECTION 19a-575
  10.  
  11.  
  12.                             TESTAMENT
  13.  
  14.  
  15.     If the time comes when I am incapacitated to the
  16.  
  17. point where I can no longer actively take part in decisions
  18.  
  19. for my own life, and am unable to direct my physician as to
  20.  
  21. my own medical care, I wish this statement to stand as a
  22.  
  23. testament of my wishes. I @001 request that I be allowed to die
  24.  
  25. and not be kept alive through life support system if my condition
  26.  
  27. is deemed terminal. I do not intend any direct taking of my life,
  28.  
  29. but only that my dying not be unreasonably prolonged. 
  30.  
  31.  
  32. This request is made, after careful reflection, while I am of 
  33.  
  34. sound mind.
  35.  
  36.  
  37.  
  38.  
  39.  
  40.  
  41.  
  42.  
  43.  
  44.         Signed ______________________________________________
  45.                @001
  46.  
  47.  
  48. Witness       __________________________________________________
  49.  
  50.  
  51.  
  52. Witness       __________________________________________________
  53.